Online Reservation - Rumah Sakit Permata

Data Pribadi

Nama *

Nomor Telepon *

Tanggal Lahir *

Email *

Apakah Anda pernah berobat di RS Permata sebelumnya?

Tidak

Nomor Rekam Medis

Pilih Tipe Pembayaran

Biaya Pribadi

Asuransi

Waktu Kunjungan Anda

Rumah Sakit *

Spesialisasi Dokter *

Nama Dokter *

Pilih Jadwal Praktek Dokter

Tanggal Kunjungan *

Message

Note : Dokter sewaktu waktu dapat membatalkan jadwal praktek dikarenakan cuti atau berhalangan, kami akan mengkonfirmasi anda via sms/telepon jika ada perubahan tersebut. Terima Kasih dan harap maklum

Saya setuju bahwa data saya akan digunakan oleh rumah sakit untuk keperluan yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan saya